白继教授：SMILE手术经验分享——从被动到主动

随着屈光手术技术的不断创新以及屈光性白内障手术的开展，屈光性手术术后视觉质量问题逐渐引发关注。在2018年协和高峰论坛上，还同时举办了首届协和屈光手术及角膜病高峰论坛暨全国屈光手术质量控制学习班，邀请到了国内眼科届尤其是屈光手术和角膜病领域的顶级专家，为大家带来最为前沿的学术成果和新技术等。

白继教授在会上分享了关于SMILE手术的宝贵经验，针对SMILE手术中心对位技巧的发展历程，他作了形象生动的讲解，让与会者均感受益颇深。

会后《国际眼科时讯》有幸邀请到白教授并就SMILE手术技巧、中心对位问题、水分离法、术后散光等问题进行专题访问。

SMILE历程：从“未知”到可知，从被动到主动

在SMILE设备尚未引进时，白教授即提出若在角膜做透镜治疗必须要考虑其与视轴的关系，与行准分子激光术时需利用off-site考虑对Kappa角所产生的影响相似。但SMILE手术透镜设计与准分子激光又略有不同，其负压吸引器为弧形，理论上与角膜贴合度较高、对位正，设计比较理想，但临床应用中还是存在一定偏差，可能会因眼部受刺激后发生移位而出现定位偏移，继而可能导致一系列视觉质量问题，视光学上称之为彗差，即轴外像差。

白教授分析道，SMILE的发展历程应该是一个从“未知”到“可知”的过程，临床医师术前有必要了解如何确定Kappa角的位置，依据Kappa角的位置确定治疗中心的位置。目前临床中有多种检查设备可以完成Kappa角的确定，如角膜地形图、像差仪器等均可精确定位Kappa角或角膜顶点。这样术前我们就可以把“未知”的中心定位点，变成可知的一个指标位置，这对于临床特殊病例极为重要，如高散光、高度近视以及大Kappa角病例。

对于如何在术中实现提高手术质量，白教授强调要“将术中对位从被动变为主动”。以往手术没有判定哪一个点是手术眼的最佳位置，所以术中无法主动纠正患者眼位以达到理想位置。

白教授强调，尽管大脑对不良的视觉质量有一定的修正能力，但决不能因为自身对彗差的修正能力而放弃手术的修正（精准定位），以此才能确保提高每一例患者的手术质量，将提高视觉质量精细到每一只眼睛，这个过程是从事于屈光手术的临床医师必须要考虑的问题。

随着人工晶状体（IOL）的改进、白内障手术越来越普及，有的存在术后效果不佳的情况，主要原因为光学方面的问题。白内障手术从复明阶段发展到屈光手术阶段，是一个值得庆贺的发展过程，但同时也为手术医师带来更多挑战，因为屈光性白内障手术在要求完成IOL置换的基础之上还要求提高IOL置换位置及角度的精准性，这一问题在高端IOL（非球面IOL、散光IOL以及多焦点IOL）显得尤为突出。

水分离的应用

水分离最早于2014年ESCRS大会中提出，此种方法与常规方法进行对比后发现水分离下透镜更为光滑、边缘更为整齐。首次提出时其实仅仅考虑到操作的简便性，并未预想到近年来会发展到世界范围内应用。白教授介绍道，其普及的原因主要是因为研究发现降低激光能量可减少术中对角膜的损伤，继而缩短术后恢复时间，术后效果更好。但降低能量后透镜分离阻力增加，此时水分离的优势便显现出来。因此，目前临床中采用低能量扫描联合水分离以实现患者短时间内恢复视力，其治疗效果在国内外均得到肯定。2017年中华医学会眼科学分会视光学组将此种治疗方式收为七大创新亮点之一。

如何确定最佳术中能量

白教授表示，高能量扫描对组织必然会带来损伤或者出现不规则散光，而能量过低时则可能会出现分离阻力较大。因为存在个体吸收能量差异性，目前临床中判断合适能量常用的方法为能量“极限值”。此外，印度还采用气泡逃逸法进行判断。虽然方法各有不同，但共同理念和原则为在能够使透镜分离的条件下尽量选择低能量值，在分离遇到阻力时选择水分离。白教授还表示，对于能量设定问题一直在探索之中，希望未来能够使其公式化、简便化。

白内障术后散光问题

随着医学和社会的发展，人们对于白内障术后的视觉质量要求越来越高，不仅是“白内障手术”，也是“增视手术”。目前已有相关研究探索如何提高或者改善术后视觉功能。

白内障术中角膜切口处理不当可能会导致医源性散光。此外，对于术前角膜情况不好的患者，往往术后会出现视觉质量问题。此时都可采用屈光手术方式，如利用角膜地形图引导、波前像差引导等个性化方式，消除高阶像差、残留散光等问题，以实现患者获得术后良好视觉效果的目的。

专家简介

白继教授

全国著名角膜屈光手术专家，中华医学会激光医学分会委员兼任重庆市主任委员，全国全飞秒激光专家协作组委员，全国个性化屈光手术专家指导组委员，西部视光学专家委员会副主席，重庆市视光学会副主任委员，中华眼视光学与视觉科学杂志等多个专科杂志编委。先后荣获国家科技进步二等奖，军队科技进步二等奖，国家教育教学大奖赛一等奖，国家级精品视频公开课优质课程奖，中国人民解放军育才银奖。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）